Community Provision Resource Form FY25-26

Community Eligibility Resource Form / Formulario de Recursos de Elegibilidad Comunitaria

This application allows us to apply for additional grants and funding to benefit your student.
School year / Año de escolar:*
Student ID*
Student Name / Nombre del estudiante*

First Name / NombreLast Name / Apellido
Grade / Grado
School / Escuela*
Please select the total number of people in your household / Por favor seleccione el número total de personas en su hogar:*
Please select the income range that represents the total annual gross income / Por favor seleccione el rango de ingresos que representa el ingreso bruto anual total:*
Is either parent employed on federal or tribal property / ¿Está alguno de los padres empleado en propiedad federal o tribal?*

Yes / SíNo
Name of Employer / Nombre del empleador
Name of Parent employed on federal or tribal property / Nombre del padre empleado en una propiedad federal o tribal
I certify that all information provided on this form is true to the best of my knowledge and that all household income is reported. I understand that this information will impact federal and state funding to the school.

Certifico que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera según mi conocimiento y que se han reportado todos los ingresos del hogar. Entiendo que esta información afectará la financiación federal y estatal para la escuela.
Date/Fecha:*

MonthDayYear
Date
Signature / Firma*

Clear
Name of person completing the form / Nombre de la persona que completa el formulario:*

First Name / NombreLast Name / Apellido
Complete if Entered by LPS Employee:
Employee Name
Date of Birth

MonthDayYear
Date
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Street Address Line 2

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